Doença Hemorroidária
a) O que são hemorróidas?
A palavra “hemorróida” é o termo grego para “circulação sanguínea”. Uma hemorróida é uma zona anatómica do recto que consiste numa almofada vascular arteriovenosa da mucosa rectal (mucosa rectal distal, corpos cavernosos rectais). Todas as pessoas têm hemorróidas; estas fazem parte do órgão de continência e partilham, deste modo, a responsabilidade de reter as fezes e os gases intestinais (“continência básica”). Logo que o recto esteja cheio, o músculo do esfíncter interno aperta involuntariamente. Isto provoca a constrição de alguns vasos sanguíneos eferentes, dilatando a almofada vascular e selando, dessa forma, o ânus. Durante a defecação, os músculos relaxam, o sangue pode fluir para outros locais, a dilatação das hemorróidas diminui e a defecação pode ocorrer sem impedimentos. Só existe uma situação patológica se as almofadas vasculares estiverem dilatadas. Esta vasodilatação observa-se normalmente na zona das artérias aferentes na forma de zonas nodulares almofadadas (nódulos) localizadas nas posições equivalentes às 3, 7 e 11 horas do mostrador de um relógio quando o doente se encontra numa “posição de litotomia” (como se estivesse a fazer um exame ginecológico, em que o doente está deitado de costas e coloca as pernas em suportes). Podem estar presentes outros nódulos mais pequenos (nódulos satélite) nas posições equivalentes à 1, 5 e 9 horas do mostrador de um relógio. A dilatação das almofadas hemorroidais nem sempre é detectada nas fases iniciais e não é visível externamente. Apenas quando as hemorróidas dilatadas provocam desconforto rectal é que se fala em doença hemorroidária.
c) Com que frequência surge a doença homorroidária?
A doença hemorroidária é uma doença “relacionada com o estilo de vida” que ocorre maioritariamente nos países ocidentais industrializados, promovida pelos hábitos alimentares e um estilo de vida e de trabalho sedentários. Pelo menos uma em cada duas pessoas sofre de desconforto associado às hemorróidas uma vez durante a sua vida, bem como outras perturbações anais relacionadas, como inflamação anal. O restante tecido pode muitas vezes sofrer uma nova dilatação após o tratamento. Existem poucos dados disponíveis a nível mundial acerca da prevalência da doença hemorroidária.
d) Classificação
São utilizadas várias nomenclaturas, fazendo-se normalmente uma distinção na nomenclatura em inglês entre hemorróidas “internas” e “externas”. Enquanto, por um lado, o prolapso externo do tecido hemorroidal possa ser descrito como hemorróidas “externas”, as alterações dos plexos venosos perianais externos são, por vezes, também referidos erradamente como “hemorróidas externas”. Estas são normalmente tromboses multiloculares do plexo venoso perianal (trombose perianal) que provocam, em geral, uma dor aguda ou pregas cutâneas soltas (placas de pele) (ver diagnóstico diferencial). (Imagem) As hemorróidas podem ser classificadas em 4 graus:
- Grau I: dilatação das almofadas hemorroidárias, detectável apenas através de endoscopia rectal (proctoscopia).
- Grau II: protrusão do tecido hemorroidal (prolapso) para fora do canal durante a defecação ou durante o esforço. Em repouso, os nódulos hemorroidários voltam espontaneamente para dentro do ânus (retracção).
- Grau III: ao contrário do grau II, a protrusão do tecido hemorroidário (prolapso), que pode, neste caso, ocorrer mesmo quando se caminha durante algum tempo ou com o exercício físico, pode apenas ser reintroduzida (reduzida) manualmente.
- Grau IV: protrusão permanente do tecido hemorroidal (prolapso); a sua reintrodução (redução) é impossível; além disso, existe normalmente uma protrusão do revestimento interno do canal anal (anoderme), designada por prolapso anal.
e) O que provoca as alterações hemorroidárias?
O excesso de peso, a ingestão dos alimentos errados, o esforço na defecação, o parto ou uma debilidade estrutural hereditária podem conduzir à dilatação e deslocação deste plexo vascular, localizado habitualmente acima dos músculos do esfíncter.
f) Factores de risco
Existe habitualmente uma combinação de factores de risco:
- obstipação crónica.
- utilização excessiva de laxantes (abuso de laxantes) com fezes moles.
- as mulheres que tiveram vários partos sofrem mais frequentemente de hemorróidas.
- pegar em objectos pesados durante muitos anos.
- tendência hereditária (predisposição).
g) Aspectos psicossomáticos
Uma vez que a localização da doença é a zona anal, a ida ao médico é frequentemente adiada por uma questão de vergonha. O prurido (comichão) na zona anal pode, em especial, conduzir a problemas psicossomáticos que não devem ser subestimados.
Como se detectam as hemorróidas?
Podem ser efectuados vários exames para diferenciar as hemorróidas de outras doenças rectais:
- exame físico:
o exame pode ser efectuado em várias posições. Por exemplo, o doente pode ser examinado dobrado para baixo, deitado de lado ou de costas (a “posição de litotomia”, como para um exame ginecológico) ou com os joelhos e cotovelos assentes no chão. Além da avaliação da pele perianal e do fecho do ânus, as hemorróidas de grau III e de grau IV podem ser já visíveis. - teste de esforço:
a abertura do recto é primeiro observada externamente. Quando o doente faz força, as hemorróidas de grau igual ou superior a II podem ser visíveis como protrusões nodulares, vermelho-escuras, com um prolapso espontâneo. - exame rectal digital
a função do músculo do esfíncter anal pode ser verificada com um dedo. Além disso, as hemorróidas de graus II a IV podem ser palpáveis na forma de nódulos moles. - métodos endoscópicos
para a observação do interior do recto, é necessário efectuar uma endoscopia rectal utilizando equipamento especial. Os instrumentos variam em comprimento e pode ser feita uma distinção de acordo com esse comprimento entre um espéculo anal (com cerca de 6 cm), um rectoscópio (com cerca de 20 a 30 cm) e um colonoscópio. Isto permite uma avaliação da mucosa intestinal nos vários segmentos do intestino ou a exclusão de um tumor na zona inferior do recto. As hemorróidas aparecem habitualmente como nódulos vermelhos muito escuros. Podem igualmente ser recolhidas amostras de tecido para uma análise histológica (microscópica) para excluir outras doenças. - exames adicionais
a pesquisa de sangue oculto nas fezes é utilizada para a detecção da hemorragia rectal assintomática e invisível. Este teste envolve a incubação de amostras de fezes com uma substância química. O sangue pode ser detectado nas fezes, dependendo da alteração da cor. É possível recolher igualmente efsfregaços anais, com uma análise laboratorial subsequente para a pesquisa de parasitas, vírus, bactérias e fungos. Pode ser efectuado um patch test para excluir um eczema de contacto alérgico. Um ultra-som endoscópico pode fornecer indicações de diagnóstico diferencial, como lesões musculares e fístula ano-rectal. Uma manometria pode igualmente revelar o tónus muscular do esfíncter em repouso, como complemento do exame rectal digital.
Como se tratam as hemorróidas?
O tratamento depende do estadio da doença (recomendações da Sociedade Alemã de Coloproctologia). Existem, basicamente duas opções de tratamento: não cirúrgicas conservativas e cirúrgicas.
a) Medidas gerais:
As seguintes medidas são úteis para evitar as hemorróidas e para auxiliar o tratamento:
- dieta com um elevado conteúdo em fibra
- ingestão adequada de fluidos na forma de líquidos como a água
- evitar um esforço acentuado na defecação
- evitar a utilização de laxantes
- higiene anal adequada (não utilizar sabão, toalhetes húmidos ou cosméticos, apenas água tépida)
- secar cuidadosamente a zona anal, sem esfregar
b) Opções de tratamento não cirúrgicas:
O objectivo é controlar o vasto espectro de sintomas, como a dor, o ardor, a comichão, a inflamação, dilatação e a descarga. Estes tratamentos são utilizados para todos os níveis de hemorróidas. Contêm muitas vezes anestésicos locais, suspensões de culturas de Escherichia coli e anti-inflamatórios.
Dependendo do local da inflamação, os produtos são prescritos sob a forma de cremes, pomadas, supositórios ou supositórios com gaze inserida (“tampões anais”). As pomadas têm uma consistência mais sólida e são muito apropriadas para a pele seca. Comparativamente, os cremes são mais fluidos. Os supositórios ou os tampões anais são inseridos no recto e são preferencialmente utilizados para a inflamação no recto ou no canal anal. Os supositórios em forma de tampões anais são especialmente indicados para o canal anal, para que o supositório permaneça nessa localização após a inserção e não escorregue para o recto. É importante referir que as medidas podem apenas tratar os sintomas da doença hemorroidária, podendo somente ter uma acção permanente contra as hemorróidas em fases iniciais.
Um efeito secundário frequente dos produtos é a sensação de queimadura após a aplicação, embora isto seja geralmente atribuído à pele irritada. Um outro problema é o aparecimento de uma “alergia de contacto” (sensibilização de tipo IV) aos diversos componentes das pomadas, cremes ou supositórios para as hemorróidas. Pode surgir uma alergia deste tipo tanto à substância activa como aos excipientes.
Os produtos que contêm corticosteróides devem apenas ser utilizados por curtos períodos de tempo, sob a supervisão de um especialista, para evitar a ocorrência crónica dos efeitos secundários característicos, como a diminuição da espessura da pele ou a fragilidade vascular.
